Looweg 13 7741 EG Coevorden tel. (0524) 22 15 13 info@uitvaartver-zuidoostdrenthe.nl
Uitvaartvereniging Zuid-Oost Drenthe

 

Problemen?

Heeft u problemen met het invullen van het formulier of wilt u liever telefonisch de aanvraag doen? Neem dan gerust telefonisch contact met ons op!

Contact informatie

Inschrijfformulier

Met behulp van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven als nieuw lid. Na het verzenden van de aanvraag zal deze zo spoedig mogelijk in behandeling worden genomen.



Hartelijkdank voor uw inschrijving!

Uw inschrijving is verzonden en wordt zo spoedig mogelijk in behandeling genomen.






















Pakket keuze

Gewenst pakket:       


 

Adresgegevens

Straat / huisnr:  
Postcode / plaats:  
Telefoonnummer:
Emailadres: *


 

Partner 1

Achternaam: *
Voornamen: *
Geslacht:     
Geboortedatum:


 

Partner 2

Achternaam: *
Voornamen: *
Geslacht:     
Geboortedatum:


 

Kinderen

Aantal kinderen:
 
  Versturen
 
U krijg een kopie van de aanvraag toegezonden op het ingevulde emailadres.
U bevindt zich hier: home > contact > inschrijfformulier